Hebammen wehren sich gegen Entscheid der Gesundheitsdirektion

Am 17. Januar hat das Geburtshaus Zürcher Oberland in Bäretswil auf seiner Homepage einen Protestbrief gegen Regierungsrat Thomas Heiniger (FDP) lanciert. Denn das Geburtshaus fechtet folgenden Entscheid der Gesundheitsdirektion Zürich an: Seit 2015 werden für schwangere Frauen, die einen Kaiserschnitt hatten, die Geburtskosten von Kanton und Krankenkassen nur übernommen, wenn sie ihr Kind im Spital zur Welt bringen (wir berichteten).

Das Geburtshaus Zürcher Oberland kann den Entscheid nicht nachvollziehen und scheut laut Bea Angehrn auch den Gang vor das Sozialversicherungsgericht nicht. Die Geschäftsleiterin und Hebamme des Geburtshauses Zürcher Oberland sagt: «Einige Ärzte-Lobbyisten haben sehr viel Macht. Die Gesundheitsdirektion ist gefordert und soll den Spitälern und Ärzten nicht absolutes Vertrauen schenken.» Zudem sei der Beschluss verfassungswidrig (siehe Box).

Rainer Schweizer: «Zum Teil verfassungswidrig»
Für den Juristen Dr. Rainer Schweizer von der Universität St. Gallen verstösst der Beschluss «zum Teil» gegen Menschenrechte. Das Leben und die Gesundheit der Schwangeren seien zu schützen. Hierzu gehörten aber auch deren persönliche Freiheit, ihr Recht auf persönliche Entfaltung und Selbstbestimmung. In seinem Gutachten vom Februar 2015 heisst es: «Diesem Verständnis der persönlichen Freiheit und der Selbstbestimmung entspricht es dann auch, dass der schwangeren Frau eine Wahlfreiheit bezüglich des Ortes und der Methode der Entbindung zusteht.»

Schweizer räumt ein, dass «die konkrete Frage, in wie weit die Autonomie und Selbstbestimmung der gebärenden Frau durch staatliche Vorgaben für den Ort und die Methoden der Entbindung eingeschränkt werden darf, […] in der Schweiz gerichtlich noch nicht entscheiden worden» sei. Zweifellos werde mit der vom Regierungsrat für die Spitalliste Akutmedizin getroffenen Entscheidung die Selbstbestimmung und Wahlfreiheit der schwangeren, vor der Entbindung stehenden Frau eingeschränkt. «Im Weiteren ist festzustellen, dass die unbeschränkte Zulassung von ‹Wunschkaiserschnitten› gegenüber dem Eingriff in die Wahl des Geburtsortes durch die strittige Auflage der Spitalliste eigentlich eine stossende, nicht mit ernsthaften sachlichen Gründen zu rechtfertigende Ungleichbehandlung der Schwangeren darstellt.»

Nach Kaiserschnitt nur Kliniken

Daniel Winter, Mediensprecher der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, bezeichnet den Entscheid als «Ausrichtung auf die Sicherheit für Mutter und Kind». Und auf die Vorgaben des eidgenössischen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) bezüglich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. In Zusammenarbeit mit Hebammen und anderen Fachleuten seien Ausschlusskriterien für eine Geburt im Geburtshaus erarbeitet worden, lediglich über Operationen an der Gebärmutter seien sich die Experten uneinig gewesen, so Winter.

Seit 2016 werden laut Angehrn Geburten von Schwangeren, die einen Kaiserschnitt hatten, im Geburtshaus rechtlich verfolgt. «Sie werden als Verstoss geahndet.» Das Geburtshaus sei als einziger Leistungserbringer nicht an den runden Tisch bestellt worden, um über die Verstösse zu sprechen. Obwohl 30 Prozent der Verstösse dem Geburtshaus zugeschrieben worden seien.

«Die Hebammen entscheiden eigenverantwortlich wann, ob und welche Fachleute beizuziehen sind.»
Bea Angehrn, Hebamme

Zudem seien die bundesrechtlichen Vorgaben eindeutig definiert: «Die Geburtshäuser sind hebammengeleitet. Und die Hebammen entscheiden eigenverantwortlich wann, ob und welche Fachleute beizuziehen sind.» Die Gesundheitsdirektion habe sich entschieden, den Vorgaben von Ärzten zu folgen, was den Inhalt des Leistungsauftrages des Geburtshauses betrifft, so Angehrn.

Denn die Gesundheitsdirektion ersuchte auf die Uneinigkeit der eingeladenen Fachexperten hin die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) um ihre Einschätzung. Eine Anfrage wurde im Februar 2015 – unter anderem von Kantonsrätin Monika Wicki (SP) unterzeichnet – an den Regierungsrat gestellt. Darin wurden Inhalte einer Informationsbroschüre der SGGG zitiert: «Die weitaus meisten Schwangerschaften und Geburten nach vorausgegangenem Kaiserschnitt verlaufen komplikationslos. Ein Riss der Narbe kann während der Schwangerschaft oder während der Geburt auftreten. […]. Viele Risse bleiben unbemerkt und ohne Folgen. Etwa jeder fünfte Riss führt zu Komplikationen, die für Mutter und Kind gefährlich werden können.» Komplikationen gebe es in etwa ein bis zwei Fällen von 1000 dieser Geburten. Das bedeutet, dass eine natürliche Geburt nach einem Kaiserschnitt mit geringen Risiken möglich sei.

SGGG rät ab

Der Regierungsrat zieht diese Risiken in Betracht. Er antwortete in einem Protokoll vom Mai 2015: «Die SGGG rät in diesen Fällen von Hausgeburten oder Geburten in Geburtshäusern ab. Die Narben an der Gebärmutter können reissen und zu Blutungen führen.» Seit 2015 können Frauen zwar nach einem Kaiserschnitt auch vaginal – also ohne nochmaligen Kaiserschnitt – gebären, jedoch nur in Kliniken mit entsprechendem Leistungsauftrag.

Als Begründung werden die Risiken der Risse angeführt. In einem Protokoll vom November 2015 heisst es, dass im Falle eines Notfallkaiserschnittes jede Minute zählen und darüber entscheiden könne, ob die Gebärende verblute und das Kind behindert oder gesund auf die Welt komme.

«Eine solche Einschränkung der Spitalwahlfreiheit ist nichts Aussergewöhnliches, können sich doch die Patienten nur für eine Institution entscheiden, die über den Leistungsauftrag und die nötige Infrastruktur verfügt», so Winter.

Geburtshaus gewahrt Geringschätzung

Für Angehrn ist das Risiko von einem Promille keine hinreichende Begründung, die Wahlfreiheit einzuschränken: «Warum darf eine Frau sich für einen Wunschkaiserschnitt entscheiden, der die Gefahr der Muttersterblichkeit verdreifacht?» Der Wunschkaiserschnitt habe nicht nur höhere Kosten, sondern mögliche Komplikationen zur Folge. Sie bezweifle, dass in Privatkliniken rund um die Uhr ein Facharzt vor Ort sei. Die mündige Frau solle die Risiken selbst abwägen und entscheiden.

Angehrn kritisiert den Entscheid auch hinsichtlich der Vorgaben des eidgenössischen Krankenversicherungsgesetzes (KVG). Würden Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit verfolgt, förderte man ebendann die Geburtshäuser, statt sie einzuschränken. Denn von Hebammen begleitete Geburten seien kostengünstiger. Sie weist zudem auf neueste Studien hin, in denen die natürliche Geburt als die sicherste Geburtsvariante für die meisten Mütter und Kinder eingestuft wird.

Der Regierungsrat schreibt im Protokoll vom Mai 2015: Die Prüfung der Frage, ob ein Kaiserschnitt medizinisch tatsächlich indiziert sei, liege nicht bei der Gesundheitsdirektion, sie sei vielmehr Sache des Krankenversicherers. «Eine vaginale Geburt kann im Falle von Komplikationen oder Begleiterkrankungen […] auch mehr kosten bzw. dem Spital eine höhere Entschädigung bringen als ein Kaiserschnitt.»

Hausgeburten jederzeit möglich

In dem Protokoll heisst es weiter: «Die Frau ist jederzeit frei, sich für eine Hausgeburt zu entscheiden.» Die Hausgeburt sei eine ambulante Leistung, zu deren Planung der Kanton keine Kompetenz habe und entsprechend keine Vorschriften erlassen könne; er müsse sich aber auch nicht an den Kosten beteiligen. «Durch die Aufnahme der Geburtshäuser auf die Spitalliste wird ihnen jedoch eine öffentliche Aufgabe übertragen und der Kanton muss die Kosten einer Geburt im Geburtshaus mitfinanzieren. Er trägt damit auch eine Verantwortung für die Qualität der Gesundheitsversorgung und die Sicherheit der gebärenden Frau und des Kindes.»

Die schwangere Frau solle sich – wie jeder Patient – aufgrund der Publizitäts- und Transparenzwirkung der Spitalliste darauf verlassen können, dass in den auf der Liste geführten Institutionen die vom KVG geforderte Behandlungsqualität und -sicherheit gewährleistet sei.

Angehrn hingegen sagt, dass der Transport im Falle einer «sehr unwahrscheinlichen» Komplikation vom Geburtshaus in eine Institution mit operativen Interventionsmöglichkeiten möglich sei und die Frauen nach einem Kaiserschnitt das Wahlrecht haben sollten, im Geburtshaus zu gebären.

Die Konfliktparteien trafen sich letzte Woche: Auf Einladung Gisela Burris – Mitglied der Geschäftsleitung des Geburtshauses – hin besuchte Heiniger das Geburtshaus Zürcher Oberland, Hände wurden geschüttelt. Die Standpunkte haben sich aber wohl nicht geändert, denn laut Winter stand das Treffen in keinerlei Zusammenhang mit dem Protestbrief.

«Das Wichtigste ist und bleibt die Sicherheit von Mutter und Kind»

Frau Kern, wie viele Kaiserschnitte haben Sie jährlich?
Alexandra Kern*: Im Spital Uster werden pro Jahr knapp 900 Kinder geboren. Davon kommen etwa 30 Prozent per Kaiserschnitt auf die Welt. Das entspricht dem schweizerischen Durchschnitt.

Wieso hat das Geburtshaus 85 Prozent natürliche Geburten und Sie nicht?
Die Klientel sowie die Risikofaktoren im Geburtshaus und im Spital sind unterschiedlich. Es bestehen andere Voraussetzungen für eine Geburt. Frauen mit niedrigem oder keinem Risikofaktor können im Geburtshaus gebären. Viele Frauen möchten jedoch im Spital gebären, weil sie sich hier sicherer fühlen und die Infrastruktur für Notfälle vorhanden ist. Bei anderen Frauen führen Probleme bei früheren Geburten oder medizinische Gründe zum Entscheid, im Spital zu gebären.

Sehen Sie natürliche Geburten kritisch?
Da am Spital Uster viele Frauen natürlich gebären und der Wunsch nach einer möglichst spontanen natürlichen Geburt da ist, bietet das Spital Uster neu die hebammengeleitete Geburt an, bei der die Leitung der Geburt unter der fachlichen Verantwortung der Hebamme steht. Die Hebamme betreut die Gebärende während der ganzen Geburt, der Arzt wird im Notfall beigezogen. Ich wünsche mir auch als Ärztin eine interventionsarme Geburt. Meiner Meinung nach ist die Definition des Begriffes «natürliche Geburt» sehr schwierig. Für mich bedeutet dies: so wenige Interventionen wie möglich, so viele wie nötig.

Wie sieht es nach einem Kaiserschnitt aus?
Mir ist es persönlich wichtig, Frauen nach einem Kaiserschnitt bei der nächsten Schwangerschaft gut zu betreuen und zu beraten, damit sie mitentscheiden können, wie sie gebären möchten. Es kann medizinische Gründe geben, die für einen erneuten Kaiserschnitt sprechen. Bei den meisten Frauen kann aber diese Entscheidung individuell unter Berücksichtigung ihrer Wünsche gefällt werden. Das Wichtigste ist und bleibt die Sicherheit von Mutter und Kind.

* Alexandra Kern ist seit Dezember 2016 leitende Ärztin der Frauenklinik des Spitals Uster.